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呼吸末正压

时间:2022-12-13 02:54:08 作者: 来源:贝壳妈妈网 手机阅读

  呼气末正压

  呼气末正压 (PEEP) 是可以在接受有创或无创机械通气的患者中设置的值。呼气末正压 (PEEP) 是在呼吸循环结束(呼气结束)时保持在气道中的正压,大于机械通气患者的大气压。用于无创通气的类似术语是接受双水平气道正压 (BPAP) 的患者的最终气道正压 (EPAP)。持续气道正压通气疗法 (CPAP) 虽然不是可互换的术语,但它通过提供恒定压力来发挥作用,在呼气时其工作方式与 PEEP 相同。PEEP 可以是呼吸机中设置的治疗参数(外源性 PEEP),也可以是机械通气与空气滞留的并发症(内源性PEEP)。

  功能

  外源性 PEEP 可用于增加氧合作用。根据亨利定律,气体在液体中的溶解度与溶液表面上方气体的压力成正比。这适用于机械通气或无创通气,因为增加 PEEP 会增加系统中的压力。反过来,这会增加氧气的溶解度及其穿过肺泡毛细血管膜的能力,从而增加血液中的氧气含量。外源性 PEEP 也可用于改善通气-灌注 (VQ) 不匹配。在气道内应用正压可以打开或“夹住”原本可能塌陷的气道,减少肺不张,改善肺泡通气,进而减少 VQ 不匹配。因此,外源性 PEEP 的应用将直接影响氧合作用并间接影响通气。通过打开气道,肺泡表面增加,创造更多的气体交换区域,并在一定程度上改善通气。然而,外源性 PEEP 绝不能仅用于增加通气量。如果患者需要通过改善通气来清除二氧化碳,他应该通过 BPAP 或有创通气接受一定程度的通气压力支持。外源性 PEEP 也显著降低呼吸功。这对于依从性低的僵硬肺部尤其重要。在依从性低的插管患者中,呼吸做功占其总能量消耗的重要部分(高达 30%)。这会增加二氧化碳和乳酸产生,这两者都可能是它们自己的问题。通过减少呼吸功,CO2 和乳酸的产生减少,从而减少对高分钟通气量的需求(以纠正高碳酸血症和酸中毒),从而减少呼吸驱动并进一步减少患者在正效应循环中所需的呼吸功。

  关注的问题

  使用外源性 PEEP 也会引起一些并发症。正常的呼吸生理学作为负压系统工作。当隔膜在吸气过程中下压时,胸膜腔内会产生负压,从而在将空气吸入肺部的气道中产生负压。同样的胸腔内负压会降低右心房 (RA) 压力,并对 IVC 产生吸吮作用,增加静脉回流。外源性 PEEP 的应用改变了这种生理学。呼吸机或 BPAP 产生的正压传递到上呼吸道,最后传递到肺泡,再传递到肺泡腔和胸腔,产生正压(或至少负压较小)。这会增加 RA 压力并减少静脉回流,从而降低前负荷。这对降低心输出量有双重影响:RV 中的血液较少意味着到达 LV 的血液较少,而可以泵出的血液较少会降低心输出量,同时,前负荷降低意味着心脏在坦率的starling曲线,如果没有通过增加全身血管阻力 (SVR) 的代偿反应,则产生较低的有效做功并进一步降低心输出量并导致平均动脉压 (MAP) 下降。这是需要牢记的非常重要的一点,尤其是对于可能无法增加 SVR 的患者,例如分布性休克(例如,脓毒症、神经源性或过敏性休克)患者。同时,前负荷降低意味着心脏在平坦的starling曲线中工作效率较低,产生的工作效率较低并进一步降低心输出量,如果没有,则导致平均动脉压 (MAP) 下降通过增加全身血管阻力 (SVR) 补偿反应。当用于心源性肺水肿患者时,这种对 RA 压力和静脉回流 (VR) 的影响是有益的。对于容量超负荷的患者,降低 VR 将产生双重有益效果:左室可能过度扩张,同时工作在starling曲线的不太理想的点。降低 VR 将再次降低前负荷,但在这种特殊情况下,有人提出降低前负荷将使 LV 处于更有效的工作负荷,会增加心输出量并改善肺水肿,尽管从未表明更高的 PEEP直接改善LV功能。同时,降低 VR 意味着 RV 泵送的血液更少,产生的肺水肿也更少。另一种需要考虑外源性 PEEP 对 CO 和 MAP 影响的特殊情况是在中风或蛛网膜下腔出血后必须维持脑灌注压 (CCP) 的患者。在这种情况下,虽然 PEEP 不直接影响 CCP,脑自动调节通常会补偿 MAP 的变化,但在脑血管自动调节受到干扰的情况下必须特别注意,因为 MAP 的降低会直接影响 CCP 造成不利影响。外源性 PEEP 的其他不利影响包括其产生气压伤的能力,尤其是通过增加平台压在非顺应性肺中,以及其对使用右心导管的患者的血流动力学测量的干扰。

  临床意义

  在临床上使用外源性 PEEP 需要理解所讨论的所有原则,并将取决于许多因素,包括患者接受的通气类型(鼻间歇正压通气与有创机械通气)和通气模式(辅助控制、同步间歇强制通气)通气、气道压力释放通气。所有这些不同的设置都有一种方法来设置外源性PEEP或等效的正压测量,并且它们在每种情况下的具体设置超出了本次审查的范围。尽管如此,仍有一些基本原则适用于 PEEP 的所有通气模式:从低开始,然后根据耐受性增加,然后根据患者的舒适度和所需的氧合作用进行调节。经常检查您的平台压力以防止气压伤。作为一般经验法则,您的目标应该是将平台压力保持在 30cmH2O 以下。

  在调高或调低 PEEP 时遵循 MAP。

  当接受外源性 PEEP 的心源性肺水肿患者拔管时,考虑其对 VR 的影响,因为去除 PEEP 可能会导致新的肺水肿和重新插管。在管理急性呼吸窘迫综合征患者时,ARDSnet 协议就如何滴定外源性 PEEP 和 FiO2% 提供了明确的指导。

  其他问题

  内源性PEEP 或内源PEEP(固有PEEP)

  固有或内源性PEEP是机械通气患者的并发症。通常,被动呼气将允许肺部的空气完全排空,直到肺压与大气压力相等,但在某些情况下,肺部可能不会完全放气,在呼气结束时将空气留在肺内,从而产生正压留在肺部。此压力称为自动或固有 PEEP。当这个过程在每个呼吸周期重复发生时,空气滞留量随着每次呼吸而增加,因此胸腔内压力病理性增加,压缩 RA 和降低 VR 导致低血压,以及增加平台压力(肺泡内压力)并导致气压伤。增加的空气滞留也会使患者更难吸入新空气,从而增加呼吸功,

  导致内源性PEEP的因素

  气道炎症和粘液栓会产生动态气流阻塞,因为用力呼气会增加气道周围的压力,导致栓或发炎区域周围闭合,并将空气滞留在依赖于该气道的肺泡中。慢性阻塞性肺病 (COPD) 中的高肺顺应性也有类似的作用,因为在用力呼气期间气道缺乏支架以保持开放,从而导致动态气道塌陷和空气滞留。高潮气量通气,其中潮气量可能太高而无法在设定的时间内呼出,因此在下一次呼吸时空气会保留下来。高呼吸频率会产生较短的呼气时间,缓慢的吸气流量产生更高的吸气与呼气时间比(吸气时间过长,没有足够的时间完全呼气)。

  两种类型的内源性PEEP

  动态过度充气伴有内在呼气气流阻塞是 COPD 患者内源性PEEP 的最常见原因,在这些患者中,呼气期间肺泡塌陷导致空气滞留。已规定低水平外源性 PEEP 可以通过打开气道来帮助降低这些患者的内源性PEEP,从而更容易从肺泡中释放空气。气道炎症和粘液栓也会以类似的方式引起动态过度充气,尽管在这些患者中使用外源性 PEEP 并未显示出与 COPD 一样有益。当没有足够的时间让患者呼气时,会发生没有气流阻塞的动态过度充气,例如在高呼吸频率、低吸气流量或高潮气量时,空气可能没有足够的时间在呼气前离开肺部下一个呼吸周期导致空气滞留。在这种情况下,外源性PEEP的应用是有害的,因为它会产生背压,阻止空气自由流出肺部。何时怀疑内源性PEEP当下一个呼吸周期开始时,呼气仍在进行。这可以通过查看呼吸机显示屏中的容量曲线轻松检查。如果这条曲线不能回到零,则表明空气闭塞。增加呼吸机的平台压力,通过在呼气期间使用辅助呼吸肌观察到患者主动呼气,降血压,呼气时间长,呼吸窘迫,尽管对于发生呼吸窘迫的插管患者来说存在很大差异,但在下一次呼吸输送之前体积曲线不会回到零的存在非常强烈地暗示内源性PEEP。

  治疗内源性PEEP

  重要的是尽量减少或防止内源性PEEP 在机械通气人群中的发展,因为它的后果可能是可怕的。在患者出现呼吸窘迫和休克的最极端情况下,断开患者与呼吸机的连接并在手动给患者装袋之前留出足够的时间呼气是一种快速的救生措施。对于不太严重的情况,可以采取多种措施来减少量并防止内源性PEEP 的发展。确保有足够的呼气时间,使肺部的所有空气都能排出,是预防内源性PEEP 的最重要原则。这可以通过多种方法实现:降低呼吸频率会增加呼吸之间的时间,并将吸气与呼气 (I:E) 之比降低至 1:3 至 1:5。将吸气速率增加到 60 至 100 L/min 将确保吸气期间空气快速输送,从而为呼气留出更多时间。利用方波进行通气输送。这对患者来说是不舒服的,但会加快吸气过程。减少潮气量。当被推入肺部的空气越少,需要排出的空气就越少,完成完全呼气所需的时间也就越少。通过减少二氧化碳和乳酸的产生来减少呼吸需求(最大限度地减少呼吸功,控制发烧和疼痛,确保充分镇静,控制焦虑,治疗脓毒症)。如果还存在血流阻塞,通过用支气管扩张剂治疗支气管收缩和抽吸粘液塞来尽量减少血流阻塞。有指征时用类固醇治疗气道炎症。外源性 PEEP 的使用很棘手,尽管它可能有益,但必须以良好的临床意识为指导。在动态流动阻塞的情况下,特别是在存在肺泡塌陷的 COPD 中,(注意:这不包括存在气道炎症但不一定是气道塌陷的哮喘。)外源性 PEEP 的应用将使气道张开,允许这样可以将肺泡袋中的空气冲走并降低内源性PEEP。在适当的环境下,外源性 PEEP 也会降低呼吸功。然而,当在错误的环境中应用时,例如在没有动态气流阻塞的患者中,应用外源性PEEP会产生背压,从而阻止空气从肺部排出,使空气滞留恶化。同样重要的是要了解外源性 PEEP 最初会增加内源性PEEP,从而增加胸腔内压力。使用时,建议将外源性 PEEP 保持在内源性PEEP 的 75% 至 85% 以下。同样,使用外源性 PEEP 治疗内源性PEEP 必须由强烈的临床意识驱动,因为并非所有患者都会从中受益,而其他人会受到伤害。在内源性PEEP中评估外源性 PEEP 影响的一种实用方法是应用外源性 PEEP 的小增量并检查肺部的静压。如果静压不增加,则应用外源性 PEEP对患者有益,但如果压力增加,则该是放弃该策略的时候了。

  提高医疗团队的协助

  所有照顾通气患者的医疗保健专业人员都应该知道 PEEP 的适应症和潜在的副作用。呼吸机设置只能由一名专职人员(即呼吸治疗师)更改。任何时候进行更改时,都应该绘制成图表。照顾通气患者的护士应该意识到高 PEEP 会导致气压伤和心输出量下降-因此应该制定规程来应对这些并发症。应对每位通气患者进行每日查房,以确定患者的进展情况以及是否需要更改呼吸机设置。

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  ---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.

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